Lors de l'interrogatoire, il faut recueillir précisément les caractéristiques des différents symptômes (latéralité, mode de survenue, circonstances déclenchantes, intensité, durée), les facteurs de risque et les symptômes associés généraux ainsi que les antécédents personnels et familiaux.

La vision des couleurs est altérée de façon constante et précoce dans toutes les NO non glaucomateuses. Une dyschromatopsie d' axe bleu-jaune est un argument notable en faveur d'une atrophie optique héréditaire dominante ou d'un glaucome avancé . Une dyschromatopsie d'axe rouge-vert est un signe précoce de NO toxique chez un sujet qui se plaint de troubles visuels sans signes cliniques francs de NO.

Certains déficits campimétriques orientent d'emblée vers un mécanisme particulier de NO après exclusion d'une lésion rétinienne. Le scotome centrocæcal évoque une NO héréditaire ou toxique lorsqu'il est bilatéral et une cause inflammatoire ou une NOHL lorsqu'il est unilatéral. Le déficit altitudinal n'est pas spécifique mais évocateur d'une cause vasculaire. Les déficits centraux diffus sont en faveur d'une NO inflammatoire lorsqu'ils sont unilatéraux et d'une cause toxique débutante ou en voie de récupération lorsqu'ils sont bilatéraux. L'association d'une NO à un déficit hémianopsique ou quadranopsique controlatéral signe une lésion de la jonction chiasmatique (gliome, adénome, craniopharyngiome, anévrisme).

Les potentiels évoqués visuels (PEV) ont une latence et une amplitude altérées dans tous les types de NO à la phase aiguë. Une altération du PEV à la phase précoce , lorsque l'acuité visuelle est subnormale, évoque une NO toxique ou carentielle. Une augmentation de la latence constatée au niveau de l'œil « sain » ou persistant après récupération fonctionnelle du côté de la NO est signe de NO démyélinisante . Une diminution d'amplitude sans augmentation de latence à la phase aiguë d'une NO évoque une cause compressive ou vasculaire.

À la phase initiale, l'OCT est intéressant pour le diagnostic différentiel avec les rétinopathies (occultes surtout) et pour confirmer une atteinte du nerf optique en cas de doute sur une pâleur papillaire, mais n'a pas ou peu d'intérêt pour le diagnostic étiologique d'une NO. L'angiographie fluorescéinique ou l'angio-OCT peuvent mettre en évidence une ischémie choroïdienne associée à la NO, signe de maladie de Horton.

• BAV variable.
• Altération de la vision des couleurs.
• Altération de la vision des contrastes.
• Altération variable du champ visuel (scotome central, déficit fasciculaire, déficit diffus, etc.).
• DPAR.
• FO normal (70 %) ou œdème papillaire (OP) généralement modéré (30 %).

• Douleurs péri-oculaires majorées par la mobilisation du globe, pouvant précéder la BAV.
• La BAV évolue de manière rapidement progressive en moins de 15 jours (le plus souvent moins de 8 jours).
• Signes inflammatoires ou infectieux locaux ou régionaux associés.
• Phénomène de Pulfrich, à type d'illusions visuelles stéréoscopiques. Le patient perçoit une trajectoire anormale (elliptique) d'un objet en mouvement ; ce phénomène est lié à une asymétrie de transmission de l'influx nerveux entre les nerfs optiques.
• Phénomène d'Uhthoff à type de baisse visuelle transitoire lors de l'augmentation de la température corporelle.
• Le phénomène d'Uhthoff comme celui de Pulfrich peuvent révéler, accompagner ou être séquellaire d'une névrite optique typique démyélinisante.

Il est essentiel de reconnaître la présence d'atypies qui justifient un bilan étiologique plus poussé (encadré 4-2 ), ainsi que l'existence d'éléments de gravité qui nécessitent une prise en charge diagnostique et thérapeutique urgente et plus agressive en milieu spécialisé (encadré 4-3 ). Certains tableaux cliniques sont susceptibles de se décompenser très rapidement : méningoencéphalite virale, spectre des neuromyélites optiques, patient immunodéprimé. Ces patients qui se présentent initialement à l'ophtalmologiste avec un tableau de simple BAV peuvent engager à court ou moyen terme leur pronostic visuel voire vital si les éléments de gravité initiaux n'ont pas été relevés et si le traitement approprié n'a pas été administré. Bien que rare, il faut toujours garder en mémoire la possibilité d'une évolution dramatique lors de l'évaluation initiale de ces malades.

Le diagnostic est avant tout clinique et sera étayé par les éléments de l'examen neuro-ophtalmologique  [1,2].

L'étude de la vision des couleurs permet de confirmer le diagnostic de NO en particulier dans les cas douteux. Dans la NOInfl, la dyschromatopsie d'axe variable est souvent plus marquée que la BAV.

Avec le champ visuel, tous les types de déficits peuvent être observés au cours d'une NOInfl, même si les atteintes diffuses et centrales sont les plus fréquentes. Le champ visuel permet également d'obtenir des éléments sur une éventuelle atteinte bilatérale passée inaperçue cliniquement, voire de diagnostiquer une atteinte chiasmatique associée si l'inflammation dépasse le nerf optique. Enfin, le champ visuel fait partie de l'évaluation initiale et contribue à apprécier la récupération visuelle.

L'OCT n'est pas indispensable au diagnostic positif de NOInfl. Au stade aigu, même dans la forme rétrobulbaire, il existe souvent une petite augmentation de la peripapillary retinal nerve fiber layer (pRFNL). À ce stade, un amincissement de la pRNFL et/ou de la couche des cellules ganglionnaires rétiniennes maculaires évoque d'éventuelles poussées antérieures, sur le même œil ou sur l'œil controlatéral.

Les PEV sont surtout utiles en cas de doute diagnostique, pour confirmer une atteinte minime ou débutante ou controlatérale passée inaperçue, et dans le bilan d'une SEP sans poussée visuelle connue. Ils retrouvent typiquement un allongement de la latence de l'onde P100.

L'IRM cérébrale et orbitaire est un élément majeur du diagnostic positif et étiologique des névrites optiques. À la phase aiguë, elle retrouve une prise de contraste du nerf optique et un hypersignal T2. La longueur et la localisation de la prise de contraste ainsi que l'extension à la méninge péri-optique et/ou à la graisse orbitaire sont des éléments d'orientation étiologique importants. L'aspect de l'IRM cérébrale est également un élément majeur du diagnostic étiologique (voir chapitre 2 ).

Il n'y a pas de consensus sur le bilan minimal d'une névrite optique typique chez un patient caucasien sans antécédent. Les éléments suivants nous semblent nécessaires :

• examen neurologique ;
• bilan biologique : numération formule sanguine (NFS), vitesse de sédimentation (VS), C-reactive protein (CRP), glycémie à jeun, bilan hépatique, enzyme de conversion de l'angiotensine ;
• bilan infectieux : sérologie de la syphilis – treponema pallidum hemagglutinations assay (TPHA)- venereal disease research laboratory (VDRL)–, sérologie de Lyme, sérologie du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ;
• bilan auto-immun : anticorps antinucléaires, anti-ADN natifs, ANCA ( antineutrophil cytoplasmic antibodies ). La recherche systématique des anticorps anti-MOG( myelin oligodendrocytes glycoprotein ) et anti-AQP-4 (aquaporine4) est fonction des équipes et nous la recommandons lors d'un premier épisode de névrite optique ;
• radiographie thoracique et électrocardiogramme (ECG) avant bolus de corticoïdes ;
• ponction lombaire : elle n'est pas systématique si tous les critères radiologiques diagnostiques de SEP sont présents, mais la présence de bandes oligoclonales (BOC) dans le LCS peut remplacer le critère de dissémination dans le temps dans la dernière version des critères diagnostiques de SEP (critères de McDonald 2017) ;
• IRM médullaire : elle n'est pas systématique si tous les critères diagnostiques de SEP sont présents, mais elle peut montrer une dissémination dans l'espace.

En cas d'atypies ou d'éléments de gravité, un bilan plus large doit être réalisé, guidé par le tableau initial clinique et l'IRM, incluant le terrain et les antécédents. Il peut comporter :

• une angiographie à la fluorescéine et infracyanine, ainsi que des clichés monochromatiques et en autofluorescence, qui peuvent avoir leur place pour éliminer des diagnostics différentiels et rechercher des arguments en faveur d'une étiologie : granulomes choroïdiens de la sarcoïdose ou de la tuberculose ; vascularites de la maladie de Behçet, du lupus ou de la sarcoïdose ; placoïde de la syphilis, etc. ;
• un examen clinique général, neurologique, cutané et muqueux, des aires ganglionnaires, etc. ;
• un bilan biologique : NFS, VS, CRP, glycémie à jeun, bilan hépatique, enzyme de conversion de l'angiotensine, bilan phosphocalcique et lysozyme sérique ;
• un bilan infectieux : TPHA-VDRL, sérologie de Lyme, bartonellose, toxoplasmose, cryptococcose, VIH1 et 2, herpes simplex virus (HSV), varicella-zoster virus (VZV), EBV, cytomégalovirus (CMV), hépatite et quantiféron ;
• un bilan auto-immun : anticorps anti-nucléaires, anti-ADN natifs, ANCA. La recherche des anticorps anti-MOG et anti-AQP-4 est systématique et urgente en cas de névrite optique bilatérale, de myélite ou d'encéphalite associée, ou devant un syndrome de l'area postrema ;
• une ponction lombaire : elle sera systématique dès lors qu'une atteinte infectieuse est suspectée, qu'il s'agisse d'une atteinte bactérienne, virale, mycologique ou parasitaire. Elle est à effectuer en urgence, après l'IRM cérébrale, en cas de vomissements avec troubles de la conscience, afin d'éliminer une méningite virale associée à la névrite optique, dont le traitement doit être débuté sans attendre les résultats de la PCR virologie ;
• une IRM médullaire à la recherche d'une dissémination dans l'espace ou en cas de symptômes de myélite ;
• un bilan à la recherche d'une maladie systémique pouvant comprendre : scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP), scintigraphie, biopsie des glandes salivaires accessoires, lactate-déshydrogénase (LDH), β₂-microglobuline et autres examens plus ciblés en fonction de l'étiologie suspectée.

Parfois associées à une névrite optique homo- ou controlatérale, les périnévrites isolées s'en distinguent par certaines caractéristiques. L'acuité visuelle est en général conservée et il n'y a pas de DPAR. Le champ visuel montre un élargissement de la tache aveugle plutôt qu'un scotome, la vision des couleurs est normale, et l'IRM met en évidence une prise de contraste et un hypersignal T2 des gaines du ou des nerfs optiques, avec parfois une extension à la graisse orbitaire. Les étiologies des périnévrites recoupent celles des névrites optiques, en particulier la syphilis, la neurosarcoïdose et la tuberculose. L'association périnévrite et névrite optique évoque une sarcoïdose et une névrite aux anti-MOG ; la périnévrite isolée n'est pas reliée à une pathologie démyélinisante.

Les papillites et les neurorétinites sont des formes particulières et atypiques de névrite optique. Contrairement à la majorité des névrites optiques typiques dont le FO est normal (deux tiers des cas), la papillite et la neurorétinite sont caractérisées par la présence constante d'un OP d'importance variable. D'autres signes ophtalmologiques, quand ils sont présents, permettent d'orienter le diagnostic : vascularites, œdème maculaire, hyalite, nodules cotonneux, hémorragies, foyer rétinien, exsudats.

Dans la neurorétinite, une couronne d'exsudats maculaires permet de faire le diagnostic écartant de facto une pathologie démyélinisante. Les étiologies des neurorétinites sont nombreuses : 64% des neurorétinites stellaires de Leber sont associées à une infection par Bartonella haenselae  ; toutefois, il conviendra d'étendre le bilan à la recherche d'autres étiologies infectieuses telles que toxoplasmose, syphilis, maladie de Lyme, tuberculose, rickettsie, EBV, virus de l'hépatiteB (VHB), chikungunya, ou plus rarement des causes non infectieuses, telles que sarcoïdose, granulomatose avec polyangéite (anciennement maladie de Wegener).

En cas de papillite isolée sans prise de contraste en arrière de la lame criblée à l'IRM, le bilan sera encore plus large, à la recherche d'une cause infectieuse (principalement la syphilis, mais également les autres étiologies précédemment évoquées) ou non infectieuse (maladie de Behçet, sarcoïdose, lupus, granulomatose avec polyangéite, panartérite noueuse).

Une sclérite postérieure peut également s'accompagner d'une BAV douloureuse à FO d'apparence normale. C'est un diagnostic différentiel des névrites optiques rétrobulbaires. La présence d'une rougeur oculaire, en cas de participation antérieure, orientera facilement le diagnostic ; en revanche, lorsque l'atteinte est uniquement postérieure, le diagnostic différentiel est plus délicat. La présence de plis choroïdiens ou d'un décollement séreux rétinien au FO, à l'OCT ou à l'angiographie à la fluorescéine permet d'évoquer le diagnostic de sclérite postérieur. L'échographie en mode B permet de redresser le diagnostic en montrant une sclère postérieure épaissie et inflammatoire, avec parfois une inflammation orbitaire associée également visible à l'IRM.

De nombreuses affections rétiniennes peuvent également être confondues avec une névrite optique. Le syndrome de tache aveugle élargie, les taches blanches évanescentes, les maculopathies occultes ou encore certaines toxicités médicamenteuses ou l'utilisation de poppers peuvent être à l'origine d'un diagnostic erroné de neuropathie optique. L'examen attentif du FO, l'OCT rétinien, les clichés monochromatiques, l'autofluorescence et l'angiographie permettent en général de redresser le diagnostic.

J. de Sèze

Les NOInfl associées à une démyélinisation sont souvent des névrites optiques typiques. L'interrogatoire retrouve une douleur périorbitaire ; la BAV est lentement progressive de quelques heures à quelques jours, souvent associée à une dyschromatopsie, une réduction de la vision des contrastes et un DPAR  [4]. Les patients peuvent également signaler un phénomène d'Uhthoff ou de Pulfrich. Les anomalies du champ visuel sont variables. Les PEV montrent un allongement de l'onde P100 du côté atteint avec parfois un ralentissement controlatéral en cas d'atteinte infraclinique, notamment dans la SEP [5]. Les trois affections les plus fréquemment associées à une NOInfl démyélinisante sont la SEP, la neuromyélite optique associée aux anti-AQP-4 (ou NMO de Devic) et la neuromyélite optique associée aux anti-MOG. Les NOInfl de la NMO associée aux anticorps anti-AQP-4 sont typiquement très sévères, avec une moins bonne récupération visuelle sous traitement, et récidivent fréquemment (fig. 4-1 ). Les NMO associées aux anticorps anti-MOG sont volontiers bilatérales, œdémateuses (fig. 4-2 ) avec des récidives fréquentes. La sévérité de ces deux dernières affections et le risque de myélite imposent d'en faire un diagnostic précoce et de connaître les différentes caractéristiques de la NOInfl dans ces étiologies (tableau 4-3 ).

V. Touitou

Les névrites optiques non démyélinisantes, inflammatoires et infectieuses, sont plus rares, mais souvent plus sévères que les névrites optiques démyélinisantes (tableau 4-5 )  [12,13].

J. de Sèze

V. Touitou, D. Saadoun

Le traitement des NOinfl associées à la sarcoïdose, aux vascularites ou aux connectivites est souvent complexe. En effet, ces NOinfl sont souvent associées à un pronostic visuel plus sévère que les neuropathies optiques démyélinisantes malgré la corticothérapie intraveineuse et peuvent présenter un haut niveau de corticodépendance. Le traitement d'attaque par corticothérapie intraveineuse à forte dose (500 mg à 1g/jour pendant 3 à 5 jours, voire davantage dans les formes sévères) suivi d'un relais oral prolongé (0,5 à 1mg/kg/jour) est la règle. La décroissance doit être suffisamment lente pour éviter tout effet rebond, en particulier à partir de 10mg/jour et le relais par corticothérapie orale est en général proposé au long cours.

À côté de la corticothérapie, sera souvent discutée l'introduction d'un traitement d'épargne cortisonique, immunosuppresseur ou immunomodulateur. Le choix du traitement est fonction de l'étiologie suspectée :

• dans le cadre de la sarcoïdose, si l'atteinte initiale est sévère ou en cas de rechute, un traitement par mycophénolate mofétil, méthotrexate, ou anti-tumor necrosis factor (anti-TNF) sera proposé. Le cyclophosphamide est utilisé en cas d'échec des lignes précédentes de traitement ou dans les formes sévères. Le choix du traitement de fond sera discuté au cas par cas par l'interniste et/ou le neurologue, en fonction de l'atteinte systémique et cérébrale, et du terrain du patient ;
• dans le cadre du lupus érythémateux disséminé, le mycophénolate mofétil ou le cyclophosphamide associé aux corticoïdes sont fréquemment proposés et semblent donner des résultats supérieurs à la corticothérapie seule. Chez ces patients, une corticothérapie orale en relais de la corticothérapie intraveineuse est le plus souvent proposée ;
• dans le cas des NOinfl associées aux vascularites à ANCA, le rituximab ou le cyclophosphamide associé aux corticoïdes sont fréquemment proposés ;
• dans le cas de la maladie de Behçet et des formes sévères impliquant le segment postérieur et dans les neuropathies optiques, en plus du traitement par méthylprednisolone intraveineux, les recommandations stipulent la nécessité d'adjoindre un traitement immunosuppresseur (azathioprine) à la corticothérapie, voire dans les cas les plus sévères un anti-TNF ou interféron alpha (INF-α).

V. Touitou, D. Saadoun

Le traitement des névrites optiques infectieuses est une urgence , en particulier pour les névrites optiques à herpesvirus. Ces dernières doivent toujours être considérées comme des méningoencéphalites virales et traitées de façon appropriées en milieu spécialisé. Concernant les névrites optiques herpétiques, le traitement intraveineux par aciclovir 10 mg/kg/8heures est initié sans attendre les résultats des PCR et peut être augmenté à des posologies plus importantes si la fonction rénale le permet, selon la sévérité initiale. En cas de névrite optique sévère ou d'infection à VZV, le traitement fera appel le plus souvent au cidofovir (ou au foscarnet). À l'issue de la prise en charge initiale, un relais per os par aciclovir pour une durée prolongée est le plus souvent proposé.

Le traitement des névrites optiques bactériennes repose sur l'antibiothérapie intraveineuse adaptée au germe en cause. Dans le cadre de la maladie de Lyme, la ceftriaxone ou la céfotaxime à forte dose semblent efficace pour le traitement des manifestations neurologiques. Le traitement de première intention peut reposer sur la doxycycline per os pendant 2 à 3 semaines (respectivement, en cas de cas de traitement précoce ou tardif), mais est souvent prolongé au-delà de ces durées habituelles par de nombreuses équipes. Une alternative repose sur l'utilisation de ceftriaxone (2g/jour) parentéral pendant 3 semaines.

Le traitement de la névrite optique syphilitique repose sur la pénicilline G forte dose pendant 2 semaines. En cas d'allergie à la pénicilline, un traitement par ceftriaxone IV pendant 10 jours ou doxycycline per os pendant 28 jours peut être proposé. Il faudra distinguer les allergies à la pénicilline se manifestant par une hypersensibilité 15 à 20 minutes après l'injection chez 3 à 5% des patients, de la réaction de Jarisch-Herxheimer survenant dans les 4 à 12 heures après l'injection, et attribuée au relargage d'endotoxines par les spirochètes détruits. La corticothérapie donnée en association avec l'antibiothérapie ne prévient pas la réaction de Jarisch-Herxheimer, mais en diminue la sévérité.

Malgré l'intérêt que suscite cette pathologie, à ce jour les mécanismes physiopathologiques en jeu demeurent inconnus. On en reste ainsi à considérer la NOIAA non artéritique comme un accident ischémique secondaire à une hypoperfusion de la tête du nerf optique [1]. Cette hypoperfusion résulterait d'un défaut des mécanismes d'autorégulation au niveau des artères ciliaires courtes postérieures favorisé par l'athérosclérose, un vasospasme ou certains médicaments (voir plus loin le paragraphe «Causes iatrogènes »). En revanche, ce qui est prouvé, c'est qu'elle survient sur une papille dite à risque, avec un petit diamètre et une excavation minime ou absente. L'événement ischémique initial entraîne un œdème qui, dans cette conformation et en raison de l'absence d'espace libre, a comme conséquence une compression des vaisseaux aggravant l'œdème et réalisant un cercle vicieux à type de syndrome de loge.

Le diagnostic positif d'une NOIAA non artéritique est essentiellement clinique. Elle se caractérise par une baisse visuelle unilatérale, brutale et indolore. Le trouble visuel est décrit par le patient soit comme une vision trouble, soit sous la forme d'une amputation du champ visuel ou enfin comme une perte totale de la vue. La vision peut s'aggraver dans les jours qui suivent les premiers symptômes. La notion classique de survenue le matin au réveil est loin d'être vérifiée. Dans la grande étude prospective Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial (IONDT)  [2], 42% des patients décrivaient la baisse de vision dans les 2 heures suivant le réveil, quand 41% l'avaient ressentie à un autre moment de la journée et 17% ne s'en souvenaient pas. La présence d'une douleur, surtout si elle est déclenchée par les mouvements oculaires, doit faire évoquer une névrite optique. L'examen pupillaire retrouve, comme dans toutes les neuropathies optiques unilatérales, un DPAR, et le FO met en évidence un œdème papillaire. Celui-ci est volontiers hyperhémique et s'accompagne d'une ou de plusieurs petites hémorragies péripapillaires (fig. 4-10a ) ; les nodules cotonneux sont rares. L'œdème papillaire disparaît en 4 à 6 semaines environ pour laisser la place à une atrophie optique (fig. 4-10e). La persistance de l'œdème papillaire au-delà doit faire rechercher une autre cause et réaliser une IRM cérébrale et orbitaire à la recherche d'une compression. Si l'œdème papillaire n'a pas été observé (patient vu trop tard), l'IRM devra également être réalisée.

Le champ visuel retrouve un déficit typiquement altitudinal, le plus souvent inférieur, avec ou sans respect du point de fixation (fig. 4-10d). Mais un scotome central ou cæcocentral est possible. Dans les formes majeures, le déficit est complet, et seul un champ visuel de Goldmann sera réalisable.

L'OCT est peu contributif au stade aigu et retrouve un épaississement de la pRNFL et une absence de retentissement sur la couche des cellules ganglionnaires (CCG). L'OCT-angiographie peut être utile à la phase aiguë, notamment pour le diagnostic différentiel avec les œdèmes papillaires non ischémiques, montrant une diminution de la densité capillaire du réseau péripapillaire (fig. 4-11 )  [3,4].

En cas de doute diagnostique avec un autre type de neuropathie optique, comme une papillite, une angiographie à la fluorescéine avec des clichées précoces permettra de confirmer le diagnostic. En cas de NOIAA non artéritique, la papille, qui doit normalement fluorescer dès les temps choroïdiens, donc avant le temps artériel, se remplira totalement ou partiellement avec retard (fig. 4-10b, c).

Le diagnostic différentiel se pose avec les baisses brutales d'acuité visuelle d'une part, avec les œdèmes papillaires unilatéraux d'autre part. En pratique, c'est la névrite optique antérieure qui constitue la difficulté principale en raison de la baisse d'acuité associée à un œdème papillaire et des déficits au champ visuel de topographie non spécifique. Mais dans le cas d'une neuropathie inflammatoire, les sujets sont généralement plus jeunes, les douleurs à la mobilisation du globe sont fréquentes et la baisse visuelle est rapidement progressive. En cas de doute, l'OCT-angiographie, l'angiographie à la fluorescéine et l'IRM cérébrale et orbitaire sont utiles.

Le pronostic visuel est le plus souvent médiocre. Le risque de récidive sur le même œil est évalué à 5% à 5 ans [25]. Ce risque assez faible est attribué à l'atrophie optique secondaire à la NOIAA non artéritique qui «libère » de l'espace pour les fibres restantes et supprime l'effet compressif de la petite papille pleine. En ce qui concerne le risque de bilatéralisation, il est évalué entre 15 et 25% après 4 à 5 ans de suivi moyen. La présence de drusen papillaires, démontrée dans une étude récente [26], et la mauvaise observance du traitement du SAS sont des facteurs majeurs de bilatéralisation.

Par ailleurs, il a été suggéré que, malgré ses mécanismes pathogéniques différents, la survenue d'une NOIAA non artéritique serait associée à une augmentation du risque d'accident vasculaire cérébral (AVC). Une étude rétrospective de cohorte taïwanaise  [27] a montré que, chez les patients présentant une comorbidité cardiovasculaire, la survenue d'une NOIAA non artéritique multiplie par 3 le risque d'AVC. En revanche, les patients NOIAA non artéritique sans facteur de risque cardiovasculaire ont le même risque d'AVC que le groupe contrôle. Ce résultat a été confirmé en 2018 par une autre étude de cohorte coréenne [28]. Cela souligne l'importance de rechercher et de traiter les facteurs de risque vasculaire au décours d'une NOIAA non artéritique afin de diminuer le risque de survenue d'un AVC.

À la différence des NOIAA non artéritiques, les NOIAA artéritiques relèvent d'un mécanisme thrombotique. Ce thrombus inflammatoire est dû à une vascularite des artères ciliaires courtes postérieures généralement secondaire à une artérite gigantocellulaire, souvent dénommée en France maladie de Horton. Cette vascularite touche les vaisseaux de moyen et gros calibre. Le thrombus entraîne une diminution brutale du flux choroïdien, avec une ischémie choroïdienne, puis du nerf optique puisque la choroïde contribue pour une grande part à la vascularisation de la papille  [29]. D'autres vascularites auto-immunes, comme la maladie de Behçet, peuvent se compliquer de NOIAA artéritique.

Les NOIAA artéritiques sont moins fréquentes que les NOIAA non artéritiques (1,3 pour 100 000 sujets ≥ 50ans) et touchent des sujets plus âgés (pic entre 70 et 80 ans). Elles sont deux fois plus fréquentes chez les femmes.

Le diagnostic différentiel le plus fréquent reste la NOIAA non artéritique. Récemment, il a été décrit un tableau très évocateur de NOIAA artéritique dans le cadre d'une calciphylaxie(autrefois appelée artériolopathie urémique calcifiante). C'est une maladie rare, présente chez environ 5 % des patients au stade terminal d'une insuffisance rénale dialysés ou non, qui se caractérise par une calcification des parois vasculaires conduisant à une occlusion thrombotique. Outre l'insuffisance rénale, l'atteinte la plus fréquente est cutanée sous la forme de lésions chroniques nécrotiques très douloureuses. Le tableau visuel, très rare, est très évocateur d'une NOIAA artéritique, car la baisse de vision est majeure, l'œdème papillaire très pâle et l'angiographie montre une ischémie choroïdienne associée. De plus, la biopsie de l'artère temporale retrouve une calcification diffuse de la média et de l'intima [31]. La corticothérapie pouvant majorer la calciphylaxie est contre-indiquée et le traitement consiste en l'administration intraveineuse de thiosulfate de sodium.

Si la clinique et le bilan sanguin restent les premiers éléments d'orientation du diagnostic en urgence, le rôle et la place de la biopsie de l'artère temporale dans le diagnostic de certitude sont en cours de réévaluation en raison des progrès de l'imagerie non invasive des vaisseaux : voir plus loin le paragraphe «Artérite à cellules géantes (maladie de Horton, artérite gigantocellulaire »).

Le traitement de la NOIAA artéritique est celui de la vascularite causale, le plus souvent la maladie de Horton et doit être initié en urgence en raison du risque de thrombose controlatérale ou sur d'autres gros vaisseaux. La cortisone demeure le traitement de première intention ; même si le pronostic visuel de l'œil atteint reste sombre et si des aggravations sont possibles à la phase initiale du traitement, la mise en place d'une corticothérapie parentérale dans les 24 premières heures est associée à un plus grand nombre d'améliorations visuelles. En raison des effets secondaires potentiels majeurs dans cette population âgée et de la découverte de nouvelles molécules, la collaboration avec les internistes est indispensable: voir plus loin le paragraphe «Artérite à cellules géantes : point de vue de l'interniste »).

Les symptômes sont rarement spécifiques, très variables d'un sujet à l'autre (encadré 4-4)  [1].

On distingue deux formes cliniques, qui peuvent se chevaucher :

• la forme « céphalique »: la symptomatologie céphalique prédomine, la biopsie de l'artère temporale est plus souvent positive que dans la forme «aorto-artéritique ». Cette forme intéresse particulièrement l'ophtalmologiste car elle est plus souvent compliquée de manifestations ischémiques, notamment oculaires ;
• la forme « aorto-artéritique »: les signes généraux et/ou de pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) sont au premier plan. L'aortite est plus fréquente que dans la forme céphalique [3].

La biologie recherche un syndrome inflammatoire. Elle doit éliminer les autres vascularites auto-immunes, notamment une vascularite des petits vaisseaux (granulomatose avec polyangéite) (voir encadré 4-4)  [2]. L'absence de syndrome inflammatoire ne permet pas d'exclure le diagnostic (voir plus haut le paragraphe «Neuropathies optiques ischémiques antérieures aiguës artéritiques »).

• Angio-IRM cérébrale (1,5 ou 3T) : elle objective un épaississement de la paroi artérielle, un rehaussement après injection de produit de contraste ; l'IRM permet d'étudier les artères intra- et extracrâniennes, elle est plus intéressante dans les formes «céphaliques » [ 4–5] .
• Échographie Doppler : il doit porter sur les troncs supra-aortiques, l'artère temporale ±les artères axillaires. Elle montre un signe du halo ou son équivalent, à savoir la persistance d'un aspect hypoéchogène malgré une compression de la lumière artérielle. Elle retrouve parfois une sténose artérielle [6,8] (fig. 4-13

  

  Artérite à cellules géantes.a, b.IRM cérébrale montrant un épaississement de la paroi artérielle (cercles rouges) avec reconstruction(b) de l'artère temporale. c.Échographie Doppler des artères temporales: signe du halo. d.PET-scan montrant une aortite.

  ).
• TEP scan : il est plus intéressant dans les formes « aorto-artéritiques », car il ne permet pas de bien visualiser les artères céphaliques ; c'est un examen très sensible pour le diagnostic d'aortite [9].

L'analyse histologique n'est positive que dans 60 à 80 % et montre alors un infiltrat inflammatoire des couches de la paroi artérielle, en général centré sur la média, en majorité composé de lymphocytes T et de macrophages, avec des cellules géantes multinucléées. On trouve une destruction des cellules musculaires lisses de la média, focale ou étendue, et une destruction de la couche élastique interne. Des thrombi sont fréquemment présents [10].

En cas de suspicion diagnostique, lorsque cela est possible, l'imagerie est actuellement réalisée en première intention et en urgence après le bilan biologique  [2]. Dans les formes avec atteinte visuelle, l'IRM de paroi est la technique de choix, car elle est très sensible pour la détection d'une inflammation pariétale des branches de l'artère carotide externe et de l'artère ophtalmique [5]. Il convient de proposer la biopsie d'artère temporale lorsque l'imagerie ne peut être effectuée dans de bonnes conditions (délai et/ou expertise) ou lorsque les examens d'imagerie ne permettent pas de conclure [2].

La corticothérapie par prednisone représente le traitement de référence dans l'ACG, et est le plus souvent suffisante pour traiter la maladie  [11]. Différents médicaments immunomodulateurs ou biothérapies ont été proposés comme traitements adjuvants avec un objectif d'épargne cortisonée. Le méthotrexate a une efficacité démontrée, mais modeste et avec délai, sur l'épargne cortisonée et la prévention des rechutes [12]. Le tocilizumab (anticorps monoclonal anti-IL6) a démontré dans deux essais randomisés contre placebo son efficacité dans la prise en charge de l'ACG et a récemment obtenu l'AMM dans cette indication [ 13–14 ]. Les données concernant d'autres traitements adjuvants (azathioprine, léflunomide, abatacept, ustékinumab, etc.) sont à l'heure actuelle moins robustes. À ce jour, aucun médicament adjuvant n'a démontré un potentiel curatif supérieur à la corticothérapie conventionnelle.

R. Hage

A. Lecler

Le diagnostic positif et étiologique d'une NOCompr repose essentiellement sur l'imagerie (tableau 4-7 )  [6,7]. L'IRM cérébrale et orbitaire est l'examen de choix à réaliser et permet de confirmer le diagnostic de compression et d'apporter des éléments étiologiques dans la grande majorité des cas. L'IRM caractérise la lésion et permet l'évaluation de l'extension intra-orbitaire et intracrânienne. Elle doit inclure une exploration orbitaire multiplan centrée sur le nerf optique complétée par une exploration encéphalique, avec des séquences sans et avec injection de produit de contraste. Le protocole sera adapté en fonction des anomalies radiologiques découvertes, pouvant nécessiter l'utilisation de séquences multiparamétriques à visée de caractérisation tumorale ou de séquences de tractographie afin de visualiser les fibres nerveuses du nerf optique. L'échographie Doppler orbitaire est également un bon examen de dépistage mais ne permet l'exploration que du contenu orbitaire jusqu'à l'apex. Le scanner n'est utilisé qu'en seconde intention en cas de pathologie osseuse associée.

R. Hage

Une fois la compression mise en évidence par l'imagerie et la souffrance du nerf optique prouvée par l'examen, se pose la question de la nature de la lésion entrant en contact avec le nerf. La plupart du temps, le diagnostic radiologique est suffisant et il n'y a pas lieu d'intervenir pour obtenir de preuve histologique. La biopsie est réservée aux cas les plus douteux pour lesquels la prise en charge varie grandement en fonction de la nature de la lésion. Le risque d'aggravation visuelle lors de ce geste n'est pas anodin et toute manipulation du nerf optique peut induire une perte visuelle irréversible. Le patient doit être informé de ce risque avant tout geste neurochirurgical dans la région du nerf optique.

D. Chauvet

Les tumeurs compressives du nerf optique peuvent être abordées neurochirurgicalement par voie haute dite « transcrânienne » pour les méningiomes sphénoïdaux ou par voie basse dite «endoscopique endonasale » pour les adénomes hypophysaires (voir chapitre 6) [8].

Deux abords plus spécifiques permettant d'accéder à la paroi supérolatérale de l'orbite et au canal optique sont présentés ici de façon synthétique.

Au départ, on peut observer une rougeur des yeux et des paupières, un gonflement, une sensation de plénitude ou de pression au niveau des paupières, une sensation d'irritation oculaire, une sensibilité à la lumière et un larmoiement excessif (fig. 4-21 ), puis peuvent apparaître progressivement :

• une rétraction de la paupière supérieure, avec une exacerbation latérale, dans 98 % des cas ;
• une exophtalmie non douloureuse, associée à une rétraction de la paupière inférieure et une fermeture palpébrale incomplète (lagophtalmie) ;
• une diplopie, par restriction des muscles extra-oculaires, se manifestant progressivement pour devenir constante. En phase inflammatoire, les mouvements oculaires peuvent être douloureux. Le muscle le plus fréquemment atteint est le droit inférieur suivi par le droit médial puis le complexe supérieur (releveur de la paupière et droit supérieur), le droit latéral et les obliques, avec une épargne du tendon, ce qui aide à différencier l'ODT des autres myosites (encadré 4-6
  Encadré 4-6

  Causes les plus fréquentes d'élargissement des muscles extra-oculaires

  • Orbitopathie dysthyroïdienne
  • Myosites :
    • spécifiques : infectieuses (cellulites orbitaires), autres atteintes inflammatoires (IgG4, sarcoïdose, granulomatose avec polyangérite, amylose, etc.)
    • non spécifiques (pseudo-tumeurs inflammatoires)
  • Métastases orbitaires (sein, poumon, prostate)
  • Lymphome
  • Fistule carotidocaverneuse
  ). L'atteinte musculaire est évaluée cliniquement, mais le volume et l'inflammation des muscles et de l'orbite seront précisés par l'imagerie orbitaire (scanner ou IRM avec séquences multiplans T1, T2, STIR) qui sera répétée dans le suivi des formes sévères (voir fig. 4-15).

Chez 5 à 10 % des patients, l'ODT se complique d'une neuropathie optique par compression à l'apex orbitaire ou plus rarement par étirement. La baisse visuelle est associée à une altération de la perception des couleurs souvent inaugurale et à un déficit du champ visuel. Au FO, un œdème papillaire est observé dans environ 50 % des cas. L'atteinte est le plus souvent bilatérale, ce qui explique la faible fréquence du DPAR [10]. Celui-ci doit toutefois être recherché systématiquement (fig. 4-22 ).

L'évolution naturelle de l'ODT passe par une phase initiale inflammatoire, dite active , caractérisée par une progression des signes et symptômes, suivie d'une phase de stabilisation, pour ensuite entrer dans une phase d'évolution spontanément favorable, avec cependant la persistance, dans la majorité des cas, d'altérations de l'aspect du regard et de la fonction visuelle et/ou de la fonction oculomotrice. Cette phase finale non évolutive , non inflammatoire est considérée comme inactive . La détermination de la phase clinique d'ODT est fondamentale pour établir la prise en charge adéquate, le traitement immunomodulateur n'étant efficace que pendant la phase inflammatoire active (encadré 4-7 )  [11]. La sévérité est évaluée sur base des signes caractéristiques de l'ODT, la classification suggérée par l'European Group on Graves' Orbitopathy (EUGOGO) guide la prise en charge des patients (encadré 4-8 ) [12].

Pour tous les patients  [11]:

• arrêt du tabac  ;
• larmes artificielles et pommade ou gel pour la nuit ;
• lunettes solaires ;
• restaurer l'euthyroïdie. La surveillance biologique sera effectuée en partenariat avec l'endocrinologue et portera sur le taux des hormones thyroïdiennes (T4 libre, TSH), des anticorps antirécepteurs à la TSH ( TSH-Rezeptor-Antikörper [TRAK]) et parfois des anticorps antithyroglobuline ;
• prismes si diplopie gênante.

Le traitement sera adapté à la sévérité de l'ODT (fig. 4-23 )  [ 12–14 ].

Les fortes doses de corticoïdes nécessitent le suivi de la fonction hépatique, de la glycémie, de la pression artérielle et de la pression intra-oculaire, ainsi qu'une protection gastrique et des règles hygiénodiététiques. Au stade des séquelles, une chirurgie peut être proposée, en démarrant si nécessaire par la réduction de l'exophtalmie, puis la correction des troubles oculomoteurs et enfin la chirurgie palpébrale.

Les NOH étant des maladies mitochondriales, leur expressivité clinique inclut souvent d'autres symptômes.

L'histoire naturelle des NOH est marquée par l'atrophie des nerfs optiques et la dégénérescence des cellules ganglionnaires de la rétine, avec des signes communs à toutes les NOH, indépendants de l'origine héréditaire ou du gène impliqué. Néanmoins, quelques signes discriminants peuvent orienter le diagnostic.

À l'IRM, un hypersignal de la portion postérieure des nerfs optiques s'étendant jusqu'au chiasma, avec un aspect élargi de celui-ci, est retrouvé dans la majorité des NOHL et doit faire évoquer le diagnostic  [56]. De façon générale, l'IRM orbitaire pourra mettre en évidence une atrophie des nerfs optiques et éliminer une origine compressive ou tumorale.

Les techniques de biologie moléculaire permettant de faire le diagnostic étiologique des NOH ont été bouleversés ces dernières années par l'introduction des méthodes de séquençage de l'ADN à haut débit dites de nouvelle génération ( next generation sequencing [NGS])  [57].

Jusque dans les années 2010, la méthode de séquençage classique de l'ADN (méthode de Sanger) ne permettait d'effectuer qu'une analyse « gène par gène » lente et peu rentable sur le plan diagnostique. Actuellement, les techniques de NGS permettent de séquencer en une seule réaction une quantité d'information génétique 10 000 à 100 000 fois plus importante. Il est actuellement possible, par exemple, de séquencer en une seule opération:

• la totalité de l'ADNmt (16,5 kb) ;
• plusieurs dizaines ou centaines de gènes d'intérêt sur des panels ciblés par groupe de pathologies ;
• la totalité des séquences codantes du génome (séquençage de l'exome, 22 000 gènes, 30 mégabases) ;
• la totalité du génome (3,2 gigabases).

Les modalités pratiques des examens génétiques sont détaillées plus loin (voir plus loin le paragraphe « Point de vue du généticien et du chercheur »).

Bilatérales, symétriques et progressives, les neuropathies optiques toxiques peuvent simuler une NOH et poser un problème difficile de diagnostic différentiel, car elles sont assez souvent isolées. Celles liées à la prise d'éthambutol ou à l'intoxication par le plomb sont les plus marquantes, car elles provoquent une dyschromatopsie d'axe bleu-jaune présente dès le début de l'atteinte visuelle. Les neuropathies optiques liées à la consommation d'alcool éthylique et de tabac sont caractérisées par une dyschromatopsie d'axe rouge-vert et peuvent mimer une NOHL en raison de leur possible caractère subaigu. Par ailleurs, les étiologies toxiques et génétiques peuvent s'associer, faisant rechercher une histoire familiale et impliquant de demander un examen génétique en cas de non-récupération malgré l'arrêt de l'exposition au toxique. À l'inverse, une prise de toxique peut être un facteur déclenchant ou aggravant d'une NOHL et doit être recherchée à l'interrogatoire des patients.

Une pathologie compressive peut entraîner une atrophie optique. Ce diagnostic doit être écarté devant la découverte d'une neuropathie optique. Dans l'AOD, l'atteinte centrale peut respecter le méridien vertical avec une atteinte bitemporale, mimant une atteinte chiasmatique. Il faut évoquer ce diagnostic si l'IRM cérébrale écarte de façon formelle une anomalie hypophysaire ou chiasmatique (voir fig. 4-29).

La perte des cellules ganglionnaires est au cœur de la physiopathologie des neuropathies optiques communes dont le glaucome. Il est de ce fait possible que des formes de neuropathies optiques mimant un glaucome puissent être liées au gène OPA1 , d'autant que certains variants introniques d' OPA1 ont été impliqués dans la susceptibilité pour le glaucome et, en particulier, pour le glaucome à pression normale (GPN) pour lequel la physiopathologie reste imparfaitement connue  [58]. Cliniquement, le GPN est caractérisé par une atteinte du champ visuel périphérique et une acuité visuelle longtemps conservée. À l'opposé, dans les NOH, l'atteinte du champ visuel est centrale et l'acuité souvent diminuée, voire effondrée. De même en OCT, l'atteinte prédomine dans les secteurs supérieurs et/ou inférieurs dans le glaucome, alors que dans les NOH, le faisceau intermaculopapillaire est touché de façon caractéristique. Enfin, la vision des couleurs est souvent normale dans le glaucome, alors qu'elle est précocement altérée dans les NOH.

Au stade aigu, le principal diagnostic différentiel de la NOHL est la neuropathie optique inflammatoire. Les signes cliniques suivants sont en faveur d'une NOHL : absence de douleur, atteinte bilatérale et sévère, sexe masculin et antécédents familiaux de malvoyance, pseudo-œdème et absence de diffusion à l'angiographie, absence de récupération visuelle. Distinguer les deux entités peut être compliqué, ce d'autant qu'il existe des associations possibles entre NOHL et SEP.

L'évaluation et l'accompagnement de la déficience visuelle est réalisée par le binôme ophtalmologiste/rééducateur. Elle peut se faire, selon la rapidité d'installation de l'affection, sa sévérité et les déficits associés, soit en ville avec un orthoptiste spécialisé en basse vision, soit dans un centre intégré. Elle permet l'optimisation de la vision résiduelle grâce à la rééducation orthoptique, la prescription de verres filtrants et surtout d'aides optiques, dont l'acquisition sera facilitée par la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) après constitution du dossier. Les aides humaines (auxiliaires de vie scolaires chez l'enfant) ainsi qu'un reclassement professionnel sont nécessaires en cas de handicap sévère et/ou d'apparition brutale de la maladie, telle une NOHL (voir chapitre 13 ).

Dans tous les cas, une alimentation équilibrée est recommandée, évitant le tabac et limitant au maximum la consommation d'alcool ; certains médicaments toxiques pour le nerf optique sont également à éviter (voir chapitre 4.6). Les compléments nutritionnels polyvitaminiques (BArray, B, B, C, E et acide folique) n'ont cependant pas prouvé leur efficacité sur de larges séries dans ces affections.

L'amélioration de la biogenèse mitochondriale est une piste thérapeutique car il a été récemment mis en évidence que les porteurs sains NOHL ont une augmentation du nombre de copies d'ADNmt par rapport aux sujets atteints. Les œstrogènes et les fibrates qui améliorent la biogenèse mitochondriale pourraient avoir un effet bénéfique dans cette affection et sont à l'étude ; pour la même raison, une restriction calorique associée à un régime cétogène a été proposée par certains auteurs pour majorer la probabilité de récupération visuelle après atteinte d'un œil dans la NOHL et prévenir l'atteinte du second.

L'idébénone (Raxone®) est un antioxydant, analogue de l'ubiquinone, qui permettrait de pallier les déficits du complexe I de la chaîne respiratoire, altéré par les mutations de l'ADNmt. Il a fait l'objet d'une étude randomisée contre placebo (RHODOS) à la dose de 900mg par jour pendant 24 semaines chez 82 patients NOHL et d'une étude rétrospective sur 103 patients avec une baisse visuelle de moins de 1 an et un suivi de 5 ans. Ces deux études ont montré un léger bénéfice visuel chez certains patients traités, cette tendance étant surtout retrouvée chez les patients vus à un stade précoce et pour les mutations 11778 et 3460 [61,62]. Le Raxone® a obtenu une AMM européenne en novembre 2015 pour les patients atteints de NOHL, avec une délivrance hospitalière du médicament [63]. Récemment, un consensus international d'experts a recommandé de prescrire l'idébénone à la dose de 900mg/jour dès l'installation de la baisse d'acuité visuelle liée à la NOHL, et pendant une durée minimale d'une année, sous surveillance de la fonction hépatique [64]. L'idébénone a été testé à des doses variables chez quelques patients avec une mutation OPA1 sans preuve d'efficacité démontrée. L' EPI-743 , anti-oxydant et analogue de l'ubiquinone a montré, dans une étude ouverte chez 5 patients NOHL, des résultats prometteurs qui demandent à être confirmer.

La ciclosporine   A et la brimonidine ont été évaluées de manière prospective chez des patients avec une neuropathie optique unilatérale récente liée à la NOHL, mais aucun de ces deux traitements n'a pas permis de prévenir l'atteinte du second œil.

Depuis les travaux de 2008 faisant la preuve de son efficacité sur un modèle murin exprimant la mutation ND4 d'une manière allotopique (ou m.11778G> A), la thérapie génique a fait l'objet de plusieurs études de phaseI etII, et actuellement de phaseIII, visant à évaluer son efficacité chez des patients NOHL porteurs de cette mutation et avec une baisse visuelle récente [65]. Le transgène ND4 est injecté en intravitréen, associé à un adénovirus de sérotype 2. Les effets secondaires sont limités à la survenue d'inflammations locales réversibles sous traitement [66]. Les résultats de ces études ne sont pas encore publiés. Dans l'AOD, la thérapie génique par injection intravitréenne a fait la preuve de son efficacité relative sur un modèle de souris porteuse de la mutation OPA1-c2708delTTAG, la plus fréquemment retrouvée chez l'homme [67].

La loi de bioéthiquepose les grands principes de la réalisation des examens des caractéristiques génétiques des personnes, et les modalités de prescription sont précisées par un arrêté paru au Journal Officiel du 27 mai 2013 [68].

Les principaux points à retenir sont les suivants :

• un examen génétique ne peut être réalisé qu'à des fins médicales ou de recherche ;
• cet examen est toujours réalisé après avoir recueilli le consentement écrit de la personne concernée ou de ses représentants, s'il s'agit d'un mineur ou d'une personne sous tutelle. Ce consentement est révocable à tout moment.

Il appartient au médecin prescripteur de juger de l'opportunité clinique pour proposer la réalisation d'un examen génétique.

Cet examen peut être prescrit soit par un médecin généticien soit par un médecin non généticien connaissant la situation clinique (maladie, prise en charge thérapeutique) et les conséquences familiales, et capable d'en interpréter le résultat. Ce médecin doit travailler en relation avec une équipe de génétique clinique. Dans tous les cas, le prescripteur doit être capable de délivrer au demandeur une information préalable complète et compréhensible. Il doit vérifier notamment que la personne a bien compris les conséquences potentielles des résultats à la fois pour lui-même et pour sa famille.

Un examen génétique ne peut être prescrit chez un mineur asymptomatique qu'à condition que celui-ci ou sa famille puissent bénéficier de mesures préventives ou curatives immédiates.

Le résultat d'un examen génétique ne doit pas être directement communiqué au patient par le laboratoire de biologie médicale mais par le prescripteur lui-même.

La personne peut refuser de connaître le résultat de son test génétique.

La communication du résultat par le prescripteur est résumée dans un document écrit. Elle doit s'accompagner d'une information portant sur :

• les conséquences pour l'individu ;
• les conséquences familiales ;
• les modalités d'information de la parentèle.

Une copie du résultat du laboratoire de biologie médicale doit être remise au patient.

Si nécessaire, la personne doit être orientée vers une consultation de conseil génétique complémentaire.

Le recours à un accompagnement psychologique doit être envisagé dans tous les cas.

Le rôle du médecin qui rend le résultat est d'orienter la personne vers la ou les structures les mieux à même de participer à sa prise en charge et à son suivi médical et médico-social.

Nous utilisons actuellement dans notre laboratoire le schéma diagnostique suivant (fig. 4-30 ) :

• si le tableau clinique oriente fortement vers une NOHL (histoire familiale positive, début brutal chez un homme jeune, lésion rapidement bilatérale, absence de transmission paternelle sur l'arbre généalogique), nous séquençons d'emblée par NGS la totalité de l'ADNmt, ce qui permet de cribler en une seule fois l'ensemble des variants pathogènes actuellement référencés pour la NOHL ;
• de même, si le mode de transmission n'apparaît pas clairement sur l'arbre généalogique (en particulier devant les cas sporadiques), nous commençons par la séquence de l'ADNmt. En cas de négativité de cet examen, nous passons au séquençage du panel des  88 gènes publiés ou fortement candidats à l'heure actuelle dans les NOH ;
• si l'arbre généalogique évoque d'emblée une transmission mendélienne dominante ou récessive, nous séquençons d'emblée le panel des 88 gènes.

Avec cette stratégie, nous arrivons à un diagnostic étiologique dans environ 40 % des cas de NOH. Pour les 60 % des cas restant sans diagnostic, nous proposons, après une sélection drastique, un séquençage de l'exome.

L'hydrochloride d'éthambutol, agent antituberculeux bactériostatique, est probablement le médicament le plus souvent impliqué dans les neuropathies optiques toxiques. L'éthambutol et son métabolite sont responsables d'une chélation au niveau des systèmes enzymatiques métalliques (cuivre et zinc) qui inhibe des métalloprotéinases  [3]. Des expériences animales ont montré que la toxicité de l'éthambutol affecte les cellules ganglionnaires rétiniennes, le nerf optique, le chiasma et le tractus optique [4].

Chez l'homme, la neuropathie optique induite par l'éthambutol peut devenir cliniquement patente à tout moment entre 2 et 12 mois de traitement. L'élimination du produit se fait essentiellement par le rein. La dose doit être adaptée à la fonction rénale qui doit être surveillée.

Si l'anomalie est reconnue précocement, elle est souvent réversible. Toutefois, si le patient est traité par des doses entre 15 et 25 mg/kg/jour et s'il présente une altération de l'état général, et plus particulièrement une insuffisance rénale, le dommage risque d'être irréversible et peut continuer plusieurs semaines après son arrêt.

À un stade précoce , une augmentation de la pRNFL est observée à l'OCT  [5]. Une étude récente incluant 21 patients traités par éthambutol, pendant une période allant de 2 à 12 mois, démontre un épaississement et un œdème initial de la pRNFL qui persiste plus de 3 mois après le début des symptômes [6]. Cette épaisseur se normalise 12 mois après l'arrêt de l'éthambutol. À un stade précoce, l'OCT est un outil intéressant pour la détection et le suivi d'une atteinte infraclinique liée à l'éthambutol [7], en complément des examens fonctionnels.

Dans les stades avancés , il existe un amincissement de la pRNFL, prédominant dans le quadrant inférotemporal. Les patients dont les quadrants temporaux sont plus fins ont une acuité visuelle plus basse et une altération significative de la vision des couleurs. Les anomalies OCT sont souvent corrélées aux anomalies du champ visuel central. De plus, une diminution précoce du complexe ganglionnaire (GCC) a été observée. Sur l'OCT de suivi réalisé après 6 mois, l'épaisseur moyenne du GCC et de la pRNFL est également diminuée par rapport à l'évaluation préthérapeutique.

Au total, dans la neuropathie optique liée à l'éthambutol, la couche des cellules ganglionnaires (isolée ou couplée à la plexiforme interne) peut servir comme marqueur anatomique. Malgré sa facilité d'utilisation, l'OCT n'est pas recommandé comme seule méthode de suivi d'une neuropathie optique liée à l'éthambutol et doit être associé aux examens fonctionnels. L'examen de la vision des couleurs révèle une dyschromatopsie d'axe deutan ou tritan dans la moitié des cas ; cet examen est sensible mais pas spécifique. Les altérations du champ visuel sont présentes dans 60 % des cas avec des anomalies variables: un scotome central, centrocæcal ou arciforme. Une altération du PEV est rapportée dans près d'un tier des cas (voir fig. 4-33) [7].

Le méthanol est une cause classique de neuropathie optique toxique, plus fréquente dans les pays en voie de développement. C'est aussi l'intoxication la plus dramatique en raison de l'atteinte visuelle majeure associée à une atteinte systémique responsable d'une acidose métabolique avec une perte visuelle irréversible, un coma, voire le décès. Les modifications dans le nerf optique sont essentiellement dues à un œdème cytotoxique dans la rétine et le nerf optique survenant dans les 48 premières heures après l'ingestion d'alcool.

Cliniquement, au début l'acuité est généralement non chiffrable, il existe un œdème papillaire bilatéral au FO et les PEV ne permettent pas d'enregistrer une réponse discernable. Ensuite, une atrophie optique s'installe.

L'OCT, à la phase aiguë, montre un épaississement du pRNFL et une accumulation de liquide intrarétinien, puis une diminution de la pRNFL à la phase chronique. La perte axonale la plus importante est temporale  [8]. En OCT maculaire, il est possible de voir des microkystes dans la couche nucléaire interne comme dans toutes les autres neuropathies optiques atrophiques [8].

Le traitement de l'intoxication par méthanol est fondé sur l'administration d'éthanol, de vitamines B1, B9, B12 et de corticoïdes à 1mg/kg/jour. Le fomépizole est une thérapeutique efficace de l'intoxication par méthanol [9], mais le coût élevé de ce produit limite sa disponibilité. Le pronostic est généralement mauvais et l'acuité visuelle finale ne dépasse pas le «compte les doigts » [9], même si des récupérations visuelles après traitement par une combinaison de l'érythropoïétine intraveineuse, de corticoïdes systémiques, de la vitamine B12 et de l'acide folique ont été rapportées chez deux patients [10].

La neuropathie liée à l'exposition tabagique est une entité discutable et doit rester un diagnostic d'exclusion. Le tabac est souvent considéré comme un facteur aggravant associé à une neuropathie optique carentielle, mais son effet toxique direct en dehors d'une dénutrition n'est pas démontré ni consensuel. Le tabac augment également le risque de déclencher une neuropathie optique héréditaire de Leber (NOHL) chez les patients génétiquement prédisposés, car il pourrait altérer le métabolisme des enzymes soufrés entraînant une intoxication chronique aux cyanures toxiques pour les mitochondries  [11]. La pathologie est caractérisée par une perte axonale lentement progressive du faisceau interpapillomaculaire, responsable d'un scotome central et d'une baisse d'acuité visuelle. L'apparence de la papille est généralement normale au stade précoce, avec parfois une dilatation des capillaires et des hémorragies péripapillaires, alors que la pâleur papillaire ne s'installe qu'à des stades plus tardifs [12]. Le diagnostic ne peut être retenu sans avoir éliminé une neuropathie optique héréditaire, carentielle ou l'implication d'autres toxiques [13]. En cas de suspicion d'une neuropathie optique nutritionnelle associée, il est plus facile de compenser les carences et d'améliorer le régime alimentaire que de faire arrêter et même diminuer le tabac (et/ou l'éthanol).

La neuropathie à l'éthanol est une neuropathie carentielle, elle est traitée avec les neuropathies nutritionnelles  [13].

L'amiodarone est un traitement antiarythmique utilisé particulièrement dans les tachyarythmies auriculaire et ventriculaire. Le mécanisme physiopathologique suspecté dans la neuropathie optique liée à l'amiodarone est une accumulation d'inclusions lysosomiales liées au couplage de l'amiodarone avec des phospholipides. La présentation clinique peut parfois mimer une neuropathie optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA) non artéritique  [14]. Cependant, la neuropathie liée à l'amiodarone se développe classiquement de façon insidieuse avec une baisse d'acuité visuelle moindre que celle observée dans les NOIA non artéritiques ; l'œdème papillaire est le plus souvent bilatéral et symétrique, et persiste plus longtemps. De plus, l'œdème papillaire et la neuropathie optique peuvent continuer à progresser au-delà de l'arrêt du traitement [15]. Sur l'OCT, la pRNFL s'épaissit à la phase initiale du traitement, avec ensuite une perte axonale et une atrophie optique [15].

Le linézolide est un antibiotique à large spectre. La présentation clinique de la neuropathie optique est typique avec une baisse d'acuité visuelle progressive et souvent une pâleur papillaire temporale. Des études en OCT révèlent l'existence de lésions microkystiques dans la RNFL et la CGL chez les patients présentant une neuropathie optique induite par le linézolide, comme c'est aussi le cas dans beaucoup d'autres neuropathies optiques. Ces lésions disparaissent dans les 6 semaines après l'arrêt et sont corrélées avec la baisse de l'acuité visuelle [16].

Plusieurs molécules utilisées en chimiothérapie anticancéreuse ont été impliquées. Le tableau comporte généralement une baisse d'acuité visuelle avec pâleur papillaire d'installation progressive. L'aspect en OCT est documenté chez un patient avec une leucémie myéloïde aiguë traitée par cytarabine et daunorubicine. À 6 semaines du début des symptômes, l'OCT révèle un amincissement de la RNFL temporale et de la couche des cellules ganglionnaires maculaires dans les deux yeux. Ces résultats OCT sont restés stables après le remplacement du traitement par un autre protocole de chimiothérapie [17].

La neuropathie optique radio-induite (NORI) est une forme de radionécrose retardée du système nerveux central (SNC)  [1] de pronostic redoutable puisque 85% des patients auront à terme une acuité visuelle inférieure ou égale à 20/200 [ 2–5 ]. Cette radionécrose des voies visuelles antérieures a été décrite pour la première fois en 1956 [6] mais ce n'est qu'en 1985 que la NORI à proprement parler a été définie [7]. La physiopathologie reste incertaine, les hypothèses étant une nécrose ischémique du nerf optique (via des lésions de l'endothélium vasculaire induites par les radicaux libres créés par les rayons) [8] et/ou des mutations radio-induites des cellules progénitrices gliales aboutissant à une démyélinisation et une dégénérescence neuronale [4].

Après irradiation de tumeurs de la tête ou du cou, une étude de 2002 retrouvait un taux de cécité post-radique de 35 % par rétinopathie ou NORI [9] lorsque le nerf optique ou le chiasma sont situés dans le champ d'irradiation. Cependant, l'amélioration des techniques de radiothérapie après les années 2000, avec l'arrivée de la radiothérapie conformationnelle, de la radiothérapie par modulation d'intensité ( intensity modulated radiotherapy [IMRT]), de la stéréotaxie et de la protonthérapie, a permis de réduire cette incidence aux alentours de 9% [5,10]. La NORI peut survenir entre 3 mois et 9 ans après l'irradiation, la majorité survenant dans les 3 ans avec un pic d'incidence entre 1 et 1,5 an [1,11].

Le diagnostic de NORI est un diagnostic d'exclusion, posé sur des signes cliniques et radiologiques évocateurs dans un délai compatible et en l'absence de toute étiologie alternative à la baisse d'acuité visuelle (fig. 4-36 ). Le diagnostic différentiel principal est celui de récidive tumorale  [4].

L'atteinte du nerf optique est plus fréquemment de type postérieure  [2,4]. Ainsi, une étude de 2015 retrouvait parmi 9patients atteints de NORI, 3 cas de NORI antérieure et 6 cas de NORI postérieure [10]. Par ailleurs, la bilatéralité semble assez fréquente, un à trois quarts des patients évoluant vers une bilatéralisation [1,10], [12] dans les 3 à 6 mois après l'apparition des premiers symptômes [1,12].

Les facteurs de risque reconnus de NORI sont majoritairement imputables aux modalités d'irradiation. Le risque de cécité par NORI est :

• inférieur à 5 % pour des doses maximales (Dmax) aux voies optiques antérieures <55Gy en fractions <2Gy ;
• entre 3 et 7 % pour des Dmax entre 55 et 60Gy ;
• entre 7 et 20 % pour des Dmax > 60Gy [13].

Le risque de NORI est significativement majoré pour des doses > 2Gy/fraction [10,13], et un plus grand fractionnement est significativement associé à un moindre risque de NORI [4,10]. Cela est compatible avec l'hypothèse d'une lésion radique du tissu endothélial vasculaire que l'hyperfractionnement permettrait de préserver, l'endothélium vasculaire étant un tissu à renouvellement lent [10]. Les recommandations actuelles sont donc de respecter une Dmax <55Gy en fractions <2Gy à au moins l'un des nerfs optiques et au chiasma. Cette tolérance est empiriquement diminuée à 50Gy en cas de chimiothérapie adjuvante qui est un facteur de risque reconnu de NORI [4]. Concernant la radiothérapie stéréotaxique, plusieurs séries ont retrouvé une survenue de NORI exceptionnelle lorsque la dose reçue au nerf optique est inférieure à 8 à 10Gy [11,13].

Les autres facteurs de risque reconnus de NORI sont l'âge (> 60 ans) et la compression initiale des voies optiques par la tumeur [4]. La présence de facteurs de risque cardiovasculaire (diabète, hypertension artérielle, dyslipidémie) a été suggérée comme facteurs de risque sans jamais atteindre la significativité [8,11,14]. Le type histologique a été suggéré comme associé au risque de NORI: incidence de 0,53% après irradiation d'adénomes hypophysaires [15], 2,04% après irradiation de méningiomes des voies optiques antérieures [16] et 8,7 à 9% après irradiation de cancers du nasopharynx, cavité nasale et sinus paranasaux [17]. Le risque de NORI pourrait être majoré après irradiation d'une acromégalie du fait de l'hyperplasie sinusale associée à ce diagnostic, ce qui majore la dose d'irradiation aux voies optiques antérieures, et de la radiosensibilisation des voies optiques induite par les désordres hormonaux [4].

La physiopathologie de la NORI restant mal comprise, aucun traitement efficace n'a pu être démontré à l'heure actuelle  [12].

Concernant le traitement préventif, des études précliniques semblent suggérer une efficacité des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine lorsqu'ils sont administrés après une radiothérapie stéréotaxique pendant 2 semaines [4,18].

Les traitements curatifs des complications post-radiques en général et des NORI en particulier ont montré une efficacité le plus souvent modeste.

Les corticoïdes restent à ce jour le traitement de première ligne. Leur bénéfice potentiel a été longuement argumenté du fait de leur effet anti-œdémateux, anti-inflammatoire et anti-oxydant. Le raisonnement repose sur l'hypothèse d'une similitude physiopathologique entre la radionécrose cérébrale et la NORI  [12,19]. Plusieurs équipes ont proposé un traitement plus ciblé selon le segment du nerf optique atteint. Dans les atteintes antérieures, le traitement par injections intravitréennes de triamcinolone semble préserver l'acuité visuelle [20]. Dans les formes prolifératives avec néovascularisation papillaire, la stratégie thérapeutique repose sur une photocoagulation panrétinienne et des injections intravitréennes de bévacizumab . Un traitement au long cours est alors nécessaire pour permettre un effet durable [21,22]. Concernant la NORI postérieure, les résultats ne sont pas unanimes, certains décrivant une amélioration sous corticothérapie (associée ou non au traitement par pentoxifillyne et vitamine E), mais d'autres ne retrouvant pas d'efficacité de ce traitement [ 23–25 ] alors que les régimes de traitement étaient variés avec des doses initiales toujours élevées (120 à 500 mg/jour en bolus) suivies d'une décroissance progressive [19,26].

Les résultats de l'anticoagulation dans le traitement de la NORI sont également limités et insatisfaisants  [26]. De plus, des cas de NORI ont été documentés chez des patients déjà anticoagulés pour une pathologie cardiovasculaire [4,27].

L' oxygénothérapie hyperbare , utilisée anciennement dans le traitement de la radionécrose osseuse, a été étudiée comme alternative thérapeutique. La première utilisation dans le traitement de la NORI date de 1986  [4]. En permettant une majoration de la concentration de l'oxygène, elle intervient dans l'arrêt de la nécrose ischémique en stimulant l'activité des fibroblastes, la synthèse de collagène et l'angiogenèse dans le tissu irradié [4,28]. Les études montrent une efficacité seulement si l'instauration a lieu dans les 72 heures suivant le début des symptômes [4,29]. Une stabilisation est possible si l'instauration de l'oxygénothérapie hyperbare a lieu jusque dans les 5 jours suivant le début des symptômes. Au-delà de 14 jours, le bénéfice semble nul [28]. Certains recommandent le caisson hyperbare uniquement en cas de début précoce et sans pâleur de la papille optique [30].

Enfin, le bévacizumab a été testé avec des résultats partiellement satisfaisants dans de petites séries  [31]. Des études contrôlées sont nécessaires pour confirmer cette efficacité d'autant que des cas de NORI induits par le bévacizumab ont également été décrits, notamment chez des patients avec comorbidités cardiovasculaires [21].

Il s'agit de l'atteinte visuelle paranéoplasique la plus fréquente. La CAR résulte de l'antigénicité croisée entre un antigène tumoral exprimé en surface cellulaire et la recoverine, une protéine de 23 kDa présente dans tous les photorécepteurs [3,4]. La recoverine régule la phosphorylation de la rhodopsine et son blocage par des anticorps entraîne l'apoptose des photorécepteurs, cônes et bâtonnets. La CAR est souvent associée à un carcinome pulmonaire à petites cellules, mais est retrouvée dans n'importe quelle autre tumeur maligne (sein, ovaire, rein, œsophage, pancréas). La présentation classique est celle d'un patient de 45 à 65 ans qui se plaint de photopsies, photophobie, dyschromatopsie, baisse d'acuité visuelle et cécité nocturne, traduisant la dysfonction des cônes et des bâtonnets. Initialement, un scotome annulaire est détecté, évoluant rapidement vers une restriction concentrique. Le défi pour le clinicien est que l'examen du fond d'œil est initialement normal ou ne montre qu'un rétrécissement modéré du calibre des vaisseaux rétiniens (fig. 4-38 ). L'évolution se fait vers une pâleur papillaire. La confirmation d'une rétinopathie diffuse se fera par un électrorétinogramme (ERG) full-field (fig. 4-39 ).

Une dysfonction isolée paranéoplasique des cônes est possible mais très rare. Ce diagnostic est évoqué devant des symptômes évocateurs de dysfonction photopique (photopsies, photophobie, dyschromatopsie, baisse d'acuité visuelle) et est confirmé par un ERG full-field qui montrera une atteinte spécifique des cônes, les bâtonnets étant épargnés (voir fig. 4-39)  [5,6].

Cette atteinte diffère des deux précédentes, car les anticorps responsables de la dysfonction du système scotopique ne sont pas dirigés directement contre les bâtonnets mais contre les cellules bipolaires des bâtonnets. La présentation classique est celle d'un patient connu pour un mélanome non oculaire, préalablement traité et souvent au stade métastatique. Les symptômes sont initialement une cécité nocturne et des photopsies  [ 7–9 ]. L'acuité visuelle est souvent préservée même au stade relativement avancé. La suspicion clinique est confirmée par un ERG full-field qui démontre un ERG électronégatif témoignant d'une dysfonction de la rétine interne: ondea préservée mais ondeb absente ou très altérée (voir fig. 4-39). Un ERG électronégatif n'est toutefois pas pathognomonique d'une MAR, pouvant se rencontrer en cas de cécité nocturne congénitale stationnaire, de rétinoschisis lié au sexe et de toxicité de la vincristine, notamment.

La dysfonction visuelle des patients atteints de BDUMP diffère de celle des rétinopathies décrites auparavant. La baisse visuelle initale résulte d'une hypermétropisation, liée à un épaississement choroïdien induit par une prolifération de cellules mélanocytaires bénignes. Rapidement, l'acuité visuelle n'est plus améliorable par correction optique en raison de la dysfonction secondaire des photorécepteurs, responsable aussi de l'atteinte campimétrique. Le BDUMP survient essentiellement chez des patients présentant une tumeur primaire occulte  [10,11]. Le fond d'œil montre des lésions rétiniennes profondes orangées ainsi qu'un œdème maculaire (fig. 4-40 ), puis des nævi choroïdiens peuvent être observés. Une cataracte ainsi qu'une dilatation et une tortuosité des vaisseaux conjonctivaux et épiscléraux complètent le tableau clinique. Le mécanisme incriminé est la sécrétion par la tumeur primaire d'un facteur de croissance cellulaire ( cultured melanocyte elongation and proliferation factor ou CMEP factor ) stimulant la croissance des mélanocytes choroïdiens [11,12]. Une plasmaphérèse précoce peut permettre d'enrayer le processus de destruction de la neurorétine, si le traitement est appliqué tôt [12]. Le pronostic vital d'un patient avec BDUMP est sombre, la survie moyenne après apparition des premiers symptômes visuels étant de 18mois.

Dans cette rétinopathie, la dysfonction des photorécepteurs est secondaire à la présence de dépôts blanchâtres épais et homogènes dans la couche ellipsoïde et des interdigitations, entraînant le développement de multiples bulles de décollement rétinien. Cette atteinte est rare, toujours associée à la présence d'un mélanome métastatique, qu'il soit non oculaire ou choroïdien. Comme pour le BDUMP, l'aspect fundoscopique est pathognomonique : lésions arrondies de décollement bulleux rétinien avec des dépôts blanchâtres inférieurs, de type vitelliforme. Un examen par imagerie multimodale confirme ce diagnostic: en pseudo-infrarouge, les bulles sont mieux visibles ; en autofluorescence, les dépôts intrarétiniens blanchâtres sont hyperfluorescents ; en OCT, l'épaississement de la zone ellipsoïde est évident (fig. 4-41 ). Les anticorps q identifiés sont dirigés contre une protéine rétinienne de 45kDa de l'épithélium pigmentaire et la neurorétine ( pigment epithelium-derived factor [PEDF]) [13,14]. Le pronostic visuel est en règle générale meilleur que pour les autres rétinopathies paranéoplasiques, le traitement agressif de la tumeur primaire/métastase permettant d'inverser parfois le cours de cette rétinopathie [14].

Les corticoïdes ont été utilisés pour traiter les NOT depuis les années 1980 à la suite d'études sur l'animal prouvant leur effet neuroprotecteur en post-traumatique  [13]. Il est cependant à noter que ces études étaient non randomisées, rétrospectives et qu'il est difficile d'en tirer des conclusions solides.

Trois études randomisées –  National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS)I, II etIII– ont permis d'évaluer l'intérêt des corticoïdes à haute dose dans le traitement des lésions de la moelle épinière [14,15]. Il est cependant difficile de transposer leurs résultats au traitement des NOT tant il existe des différences anatomiques entre ces organes. Dans l'étude randomisée en double aveugle de Rajiniganth, comparant les corticoïdes intraveineux à haute dose à un placebo pour le traitement des NOT récentes, il n'a pas été retrouvé de différence significative entre les deux groupes de patients [16]. Cette absence d'efficacité a été confirmée par différentes études ultérieures qui ne permettent pas de retrouver d'effet bénéfique des corticoïdes à haute dose. Il faut également noter qu'ils ne sont pas dénués d'effets secondaires surtout en cas de traumatisme crânien associé. Ainsi, l'étude multicentrique randomisée CRASH ( corticosteroid randomisation after significant head injury ) qui testait l'efficacité et la sûreté d'utilisation des corticoïdes à hautes doses chez le traumatisé crânien a dû être arrêtée en raison du risque accru de décès 2 semaines après le début du traitement dans le groupe traité [17,18]. D'autres complications peuvent survenir plus volontiers avec de hautes doses de corticostéroïdes (hémorragies, pneumonies, pancréatite, sepsis, psychose, etc.).

La chirurgie a pour but de décomprimer le nerf optique. Différentes options sont envisageables selon le tableau clinique : chirurgie du canal optique en cas de fracture à ce niveau, fenestration du nerf optique s'il existe un hématome de ses gaines, évacuation d'un hématome orbitaire. L' International Optic Nerve Trauma Study (IONTS) est une étude non randomisée, multicentrique qui a inclus 133 patients présentant une NOT [19]. Elle comportait trois bras: surveillance simple, traitement médical (méthylprednisolone) et traitement chirurgical (décompression du canal optique). Il n'apparaît finalement aucun bénéfice des hautes doses de corticoïdes ou de la décompression systématique du canal optique par rapport à la surveillance simple.

La chirurgie n'est bénéfique qu'en cas de fracture du canal optique, œdème du nerf optique ou hématome des gaines, mais elle n'est pas dénuée de risque (lésion de l'artère ophtalmique, lésion de la carotide, fuite de liquide cérébrospinal, méningite, etc.)  [20]. Certains auteurs ont proposé la décompression endoscopique du nerf optique par voie endonasale transphénoïdale, cette voie ne laissant pas de cicatrice visible mais cette approche n'a pas montré sa supériorité par rapport à la surveillance simple [21]. Elle doit être évitée en cas de suspicion de brèche méningée ou en cas d'épistaxis associée à la NOT en raison du risque de faux anévrisme post-traumatique de la carotide interne intracaverneuse qui doit être recherché par angioscanner puis embolisé.

Il convient d'éliminer en premier lieu une maculopathie et une rétinopathie, qui peuvent se présenter comme une neuropathie optique (baisse visuelle centrale, dyschromatopsie et pâleur modérée de la papille), par l'analyse fine des couches de la rétine externe sur des coupes OCT haute résolution. Les éléments aidant à distinguer une neuropathie optiqued'une maculopathie sont présentés dans le tableau 4-12   [1,7]. En cas de doute, et surtout si l'atteinte est bilatérale, l'exploration électrophysiologique incluant électrorétinogramme (ERG) plein champ, PEV et ERG multifocal permet de localiser l'atteinte.

La neuropathie optique étant confirmée, dans cette situation où la date de début et l'évolutivité sont inconnues, il faut mener un bilan de neuropathie optique, alors qu'il n'y a souvent pas ou peu d'éléments d'orientation, afin d'éliminer une pathologie ophtalmologique ou neurologique à risque d'évolutivité. L'interrogatoire, l'atteinte uni- ou bilatérale, l'aspect du déficit du champ visuel, la localisation de l'amincissement de la couche des fibres nerveuses rétiniennes péripapillaires et du complexe des cellules ganglionnaires maculaires [4,8] sont des éléments d'orientation étiologique importants (voir chapitre 4.2² ). L'interrogatoire est primordial ; il fait suspecter une cause carentielle, s'il existe un antécédent de malnutrition, d'anorexie, de régime très restrictif, ou de chirurgie bariatrique sans supplémentation vitaminique [9]. Une cause toxique peut être évoquée suite à la consommation excessive d'alcool ou de manioc associée à une alimentation carencée en vitamines et en protéines [10,11]. Une cause iatrogène médicamenteuse (éthambutol) ou radique est également recherchée [12]. L'IRM cérébrale et orbitaire injectée, avec des coupes multiplans et fines sur les voies visuelles incluant des séquences avec saturation du signal de la graisse orbitaire [13], est le premier examen à prescrire. Cet examen permet le diagnostic d'un processus comprimant ou infiltrant les voies visuelles ou d'une pathologie responsable d'une hypertension intracrânienne à l'origine de l'atrophie optique. L'IRM cérébrale permet aussi le diagnostic d'une pathologie démyélinisante du système nerveux central comme la sclérose en plaques [14], qui est une cause d'atrophie optique. Si cette imagerie est de bonne qualité et si elle est normale, il convient de faire un bilan biologique minimal standard et de rechercher une maladie du spectre des neuromyélites optiques par le dosage sanguin des anticorps anti-aquaporine 4 (AQP-4) et des anticorps antimyéline oligodendrocyte glycoprotéine ( myelin oligodendrocytes glycoprotein [MOG]).

Si le résultat est négatif, et que l'atteinte visuelle est bilatérale et prédomine sur le faisceau interpapillomaculaire, il est intéressant de rechercher une cause héréditaire sur un échantillon sanguin et par l'examen des apparentés. Il est alors recherché une mutation de l'ADN mitochondrial de la neuropathie optique de Leber, un variant pathogène des gènes nucléaires impliqués dans les neuropathies optiques héréditaires, et un déficit en biotinidase  [15].

Un bilan étiologique a souvent déjà été réalisé, incluant une imagerie cérébrale et des voies visuelles. L'absence d'évolutivité visuelle est rassurante et la prescription d'autres examens est inutile dans ce cas-là. Cependant, il faut récupérer et revoir les données de ce bilan préalable, en particulier le CD de l'imagerie. Au moindre doute sur une évolutivité de la baisse visuelle et/ou de l'atrophie optique, l'IRM et le bilan présentés plus haut doivent être refaits, voire un second avis doit être demandé.

Dans cette situation clinique, l'acuité visuelle, le champ visuel et la vision colorée sont normaux. Le diagnostic d'atrophie optique est porté sur la découverte d'une pâleur de la papille et/ou sur un amincissement pathologique de l'épaisseur de la pRNFL ou du GCC en OCT  [16]. Il convient de bien analyser le relevé OCT pour éliminer un faux positif. Le seul examen à prescrire est une IRM cérébrale et orbitaire injectée à la recherche d'une pathologie compressive ou démyélinisante intéressant les voies visuelles. Après discussion avec le patient, et surtout s'il existe des antécédents familiaux, les apparentés peuvent être examinés à la recherche d'autre cas d'atrophie optique non symptomatique, qui orienterait vers une cause héréditaire, en particulier l'atrophie optique dominante.